题的原因时，除了考虑个人的责任外，更应该深挖系统的内部缺陷，从各级层面找出系统的原因，提高系统设计水平，才能有效地防止错误的再次发生。医疗保健系统各个层面的因素包括：人的因素：（②任务因素；③技术设备和工具因素：④团队因素；⑤环境因素；⑥组织因素。

（3）加强临床风险管理：“系统思维”的方法还要求我们应用临味风险管理（ clinieal riskmanagemenl）的原原则，发现可能使患者受到伤害的风险，并采取措施预防和控制风险。如建立临床实验室“危急值”报告制度，以及时发现风险并及时加以控制。

（4）制定并严格执行各种安全相关制度：如为提高医务人员对患者识别的准确性，必须严格执行“三查七对”制度（三查：操作前，操作中，操作后；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量用法、时间）。

（5）从错误中学习来防范不良事件的发生。

（6）做一名高效的团队合作者。（7）通过有效交流来发挥患者和照料者在防范错误中的作用。”

回答问题之后，任奕奕松了一口气，这一个问题很难，很难。